필수제출1 [서식1] 지원사업 신청서

「2022년 산학협력 연계 마케팅」

1. 당사는 2022년 산학협력 연계 마케팅 지원사업 참여를 위한 기업정보 및 개인정보를 제출합니다.

2. 신청서, 제출 서류 등에 부적합한 기재(누락, 오기)로 인하여 선정 과정에서 불이익이 발생할 수 있으며,

이로 인한 모든 책임은 당사에게 있습니다. 지원사업 선정을 위한 평가 자료로 활용하는 것에 대해 동의하십니까?

※ 단, 동의 거부 시에는 경기도주식회사 지원사업에 참여 제한이 있을 수 있습니다.

□ 동의함           □ 동의안함

3. 참가기업 정보

회사명			법인/개인
사업자등록번호 (법인등록번호)			대표자명
업 태			종 목
소재지	본사				우편번호
	공장				우편번호
주생산품명
대표자 성명			대표자 연락처
대표자 E-mail			사무실 연락처
담당자 성명			담당자 연락처
담당자 E-mail			사무실 연락처
회사 홈페이지
온라인 판매페이지 링크

	대표이사 :		(인)

제출

서류

필수제출

1. 지원사업 신청서 및 판매 제품 소개서, 기업 경영 정보 현황 조사서 (서식 1~3)

2. 개인정보 수집‧이용에 대한 안내 및 제공 동의서 1부 (서식4)

3. 기업의 법 위반 사실 확인을 위한 개인정보 수집·이용 동의서 및 여부 확약서

(서식5~7 단, 7번 서식은 이의 신청 있을시에만 포함하여 제출)

4. 사업 참여 확인서 (서식8)

5. 사업자등록증 또는 공장사업자 등록증 1부.

6. 법 위반 사실 여부 확인서 각 1부씩. (발행 관련 안내 공고문 참고)

7. 중소기업 확인서 1부.

8. 제품 상세페이지

해당기업

(가점사항)

내용

해당 체크

1. 여성기업 (인증서 or 확인서 제출 필수)

2. 사회적경제기업 (인증서 or 확인서 제출 필수)

3. 예비사회적기업 (인증서 or 확인서 제출 필수)

4. 장애인기업 (인증서 or 확인서 제출 필수)

5. 중증장애인기업 (인증서 or 확인서 제출 필수)

6. 자활기업 (인증서 or 확인서 제출 필수)

필수제출1 [서식2] 판매 제품 소개서

「2022년 산학협력 연계 마케팅」
기업명
주생산품분야 (체크)	패션 □	뷰티 □		가구/인테리어 □			가전/디지털 □		취미/펫 □
	식품 □	생활 □		건강 □			유아 □		기타( )
구분	주요내용 (판매가 / 공급가 필수작성)
제품 기본사항	제품명		판매가		공급가 (부가세포함)			온라인 최저가 (신청일 기준)		판매경험 (실적)
	예시) 제품명 작성		예시) 00,000원		예시) 00,000원
대표제품 설명
	판매처 링크:
제품사진

필수제출1 [서식3] 기업 경영 정보 현황 조사서

기업 경영 정보 현황 조사서
기업 기본 현황	기업명
	기업 구분	□ 중소기업(필수사항) □ 법인 □ 개인
		□ 여성기업 □ 사회적경제기업 □ 예비사회적기업 □ 장애인기업 □ 중증장애인기업 □ 자활기업 □ 기타 ( )
	주요 사업	예시) 벌꿀 유통 및 판매
	온라인 매출 규모 (연간)	예시) 자사몰(1천만원), NS쇼핑(3천만원)
	현재 입점된 온라인 채널	□ 오픈마켓 □ 롯데아이몰 □ GS shop □ CJ mall □ H mall □ 홈앤쇼핑 □ SSG □ 한샘몰 □ NS쇼핑 □ 카카오톡스토어 □ 복지몰(폐쇄몰) □ 카카오메이커스 □ 기타
	채널 링크
기업 상세 현황	기업 경영 정보	년도	자본금 (백만원)	매출액 (백만원)	수출액 (백만원)	영업이익 (백만원)	종업원수 (명/총원)
		2021
		2020
		2019
	정부 및 경기도 지원사업 참여현황	사업 기간		사업명	과제명	지원금 (백만원)	지원기관명
		예시) 20.01.01~ 20.10.10
	인증현황
	기술이전현황	국내 (□ 도입 □ 판매) 국외 (□ 도입 □ 수출)
경기도주식회사 인지경로		□ 홈페이지 □ 카페/블로그 □ 오프라인행사 □ 광고 □ SNS(페이스북,인스타그램) □ 상담회 □ 기타 ( )
요청사항

필수제출2 [서식4] 개인정보 및 기업 경영 정보 수집 활용에 대한 안내 및 제공 동의서

개인정보 및 기업 경영 정보 수집ㆍ활용에 대한

안내 및 제공 동의서

1. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적

○ 경기도주식회사의 지원사업 홍보, 민원처리 업무, 통계 분석을 통한 각종 정책 수립에 활용하고자 합니다.

□ 동의함     □ 동의안함

2. 기업신용정보의 열람 목적

○ 경기도주식회사 지원사업 참여시 기업의 적격 여부 확인 및 타 지원기관의 중복과제 여부 등을 확인하기          위해 활용하고자 합니다.

□ 동의함     □ 동의안함

3. 기업경영정보 활용 동의

○ 기업경영정보는 기업 통계 분석‧연구 및 경기도주식회사 지원사업 안내용으로 사용되며, 상기 정보 중

개인정보 필수항목 (대표이사 성명, 전화번호, 이메일)은 1년간 보유 및 이용되며, 제3자에게 제공되지 않습니다. 개인정보 제공 및 활용에 대해 동의를 거부할 권리가 있으며, 거부 시에는 기관의 다양한 지원사업 참여에 제한이 있을 수 있습니다. 개인정보를 제공하는 것에 동의하십니까?

□ 동의함     □ 동의안함

4. 수집ㆍ이용하려는 개인정보 항목

○ 필수항목 : 기업 담당자 개인정보(직위, 성명, 휴대폰 번호, 이메일) / 선택항목 : 항목없음

□ 동의함     □ 동의안함

5. 개인정보의 보유 및 이용기간

○ 경기도주식회사에서는 개인정보 보호법 및 동법 시행령, 기관 내부 방침에서 규정하는 개인정보 파일 보유 기간

책정 기준표 및 사업의 목적에 의거 정해진 기간 내 보유하고 개인정보 수집 및 이용 목적이 달성된 후에는

해당 정보를 지체없이 파기하며, 통계 분석 및 경기도주식회사 정책 수립 등에 활용한다.                                                    □ 동의함     □ 동의안함

6. 개인정보 동의 거부 사실 및 동의 거부에 따른 불이익 내용

○ 개인정보 제공 및 활용에 대해 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부시에는 경기도주식회사에서 추진         하는 각종 다양한 정책활동 및 지원사업에 참여 제한이 있을 수 있습니다.

□ 동의함     □ 동의안함

7. 기타사항

○ 관련 법령에서 정하는 사항 및 상기 목적 이외에는 개인정보를 제3자에게 제공 및 위탁하지 않습니다.

귀하는 개인정보 보호법 제3조(개인정보 보호 원칙), 제15조(개인정보의 수집ㆍ이용), 제17조(개인정보의 제공), 제22조(동의받는 방법)에 의거, 경기도주식회사가 기업지원(홍보, 민원 처리, 정책 수립 등) 활동을 하기 위해 필요한 개인정보를 제공할 것을 동의하십니까?

□ 동의함     □ 동의안함

2022년     월      일

동의인 :                       (서명 또는 인)

코리아경기도주식회사 대표이사 귀하

필수제출3 [서식5] 기업의 법 위반 사실 확인을 위한 개인정보 수집ㆍ이용 동의서

기업의 법 위반 사실 확인을 위한 개인정보 수집ㆍ이용 동의서

1. 개인 및 기업 수집 정보

기업(단체)명		사업자등록번호
소재지
대표자 성명		주민등록번호
법 위반 사실 확인서

2. 개인정보 수집 기관 : 경기도지사 또는 코리아경기도주식회사 (사업수행 기관명)

3. 개인정보 수집․이용에 대한 동의

개인정보 수집 항목	기업(단체)명, 기업(단체) 사업자등록번호, 기업소재지(주사무소, 영업소, 생산시설 소재지), 대표자 성명, 대표자 주민등록번호, 법 위반 사실 확인서
개인정보 수집 및 이용목적	개인정보보호법 제3조(개인정보 보호 원칙), 제15조(개인정보의 수집ㆍ이용), 제17조(개인정보의 제공), 제22조(동의를 받는 방법)에 의거 법위반 사실확인
개인정보 보유 및 이용기간	개인정보의 보유 및 이용 기간은 당해연도 사업 종료 시까지임

□ 개인정보 수집 및 이용에 동의함     □ 개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음

4. 개인정보 제3자 제공에 대한 동의

제공목적	기업경영활동 중 발생된 법 위반 사실 확인
제공항목	기업(단체)명, 소재지, 사업자등록번호, 대표자 성명, 대표자 주민등록번호
제공기관	○ (공정거래위원회) 공정거래법, 하도급법, 표시광고법 위반 ○ (고용노동부, 고용노동부 지방청) 근로기준법, 산업안전보건법 위반 ○ (환경부, 관할 시군 환경부서) 폐기물관리법, 대기환경보전법, 소음진동관리법, 물환경보전법 위반 ○ (세무서, 시군) 국세기본법, 지방세기본법 위반

□ 개인정보 수집 및 이용에 동의함     □ 개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음

5. 기타사항 : 상기 목적 이외에는 개인정보 이용 및 제3자에게 제공하지 않습니다.

개인정보보호법 제3조(개인정보 보호 원칙), 제15조(개인정보 수집ㆍ이용), 제17조(개인정보 제공), 제22조(동의를 받는 방법)에 의거 개인정보 수집 및 이용에 동의함

2022년     월      일

신청인(대표자) :             (서명 또는 인)

코리아경기도주식회사 대표이사 귀하

필수제출3 [서식6] 기업의 법 위반 사실(부존재) 여부 확약서

기업의 법 위반 사실(부존재) 여부 확약서

1. 개인 및 기업 수집 정보

기업(단체)명		사업자등록번호
소재지
대표자 성명		주민등록번호

2. 법 위반 사실 확인 및 유의사항

법 위반 여부 사실 관계 확인사항		확인
(공정거래위원회) 공정거래법, 하도급법, 표시광고법 위반한 사실이 없음을 확인합니다.		□
(고용노동부, 고용노동부 지방청) 근로기준법, 산업안전보건법 위반한 사실이 없음을 확인합니다.		□
(환경부, 관할 시군 환경부서) 폐기물관리법, 대기환경보전법, 소음진동관리법, 물환경보전법 위반한 사실이 없음을 확인합니다		□
(세무서, 시군) 국세기본법, 지방세기본법 위반한 사실이 없음을 확인합니다.		□
(법 위반 사실 확인) 법 위반 기업 지원 제한 기준 고시 관련 법률 위반 사실이 있음을 확인합니다.		□
유의사항 고지 및 안내	동의	부동의
사업공모일 기준 2년이내 법 위반 사실이 없으며 사업자 선정 후 법 위반 사실이 확인될 경우 사업선정 취소 및 사업비 반환에 동의합니다.	□	□
법 위반 사실에 대해 위의 내용과 상이하거나 사실과 다르게 기재, 거짓으로 제출하여 선정된 경우 사업 취소 및 사업비 환수, 3년간 도 전체 지원사업에서 제외됨을 고지받고 이에 동의합니다.	□	□

공고문 및 신청 유의사항 등 관련 내용을 확인하였으며, 제출한 서류에 기재된 내용 중 허위 기재, 증빙 불가, 결격사유 등이 있는 경우 선정 취소 및 관련 법령에 처벌받을 수 있으며, 향후 경기도 지원사업 선정에서 배제될 수 있음을 확인합니다.

2022년     월      일

신청인(대표자) :             (서명 또는 인)

코리아경기도주식회사 대표이사 귀하

필수제출3 [서식7] 기업의 법 위반 사실(부존재) 여부 확약서 (이의 및 구제 신청 시에만 제출)

이의 및 구제 신청서

1. 개인 및 기업 수집 정보

기업(단체)명		사업자등록번호
소재지
대표자 성명		주민등록번호

2. 신청요지

관련 법령
법 위반 처분 내용 (처분기관)
법 위반 사실 개요 (경위 및 사실관계)

3. 소명내용

4. 증빙서류 : 법 위반 처분 서류 및 소명 자료(증빙)

2022년 산학협력 연계 마케팅 지원사업 사업대상자 선정 평가 시 법 위반 처분 사실에 대한 평가 결과에 대하여 위와 같이 이의신청합니다.

2022년     월      일

신청인(대표자) :             (서명 또는 인)

코리아경기도주식회사 대표이사 귀하

필수제출4 [서식8] 사업 참여 확인서

사업 참여 확인서

2022년 산학협력 연계 마케팅 지원사업에 신청하며 공고문 및 신청 유의사항 등 관련 내용을 확인 후 내용 작성하였습니다. 제출한 서류에 기재된 내용 중 허위 기재, 증빙 불가, 결격사유 등이 발견된 경우 선정 취소 및 관련 법령에 처벌받을 수 있으며, 향후 경기도 지원사업 선정에서 배제될 수 있음을 확인합니다.

※ 추가 유의사항 체크리스트 (확인란에 □ 체크)

추 가 유 의 사 항	확 인
「중소기업기본법」에 의한 중소기업 범위에 속하지 않는 기업이 아님을 확인합니다.	□
최근 2년간(2020, 2021년) 본 사업에서 선정된 동일 상품이 아님을 확인합니다.	□
정부, 타 지자체 및 공공기관 유사 사업에서 지원받은 상품이 아님을 확인합니다. (공모일 기준 2년 이내)	□

2022년     월      일

신청인(대표자) :             (서명 또는 인)

코리아경기도주식회사 대표이사 귀하